給付金関係申請書
| 各種申請書様式 | こんなとき | ダウンロード |
|---|---|---|
| （様式11-1号） | 医療費の全額（10割）を支払ったとき |  |
| （様式11-2号） | 治療用の装具を購入、装着したとき | |
| （様式12号） | 高額療養費に該当したとき | （両面印刷） |
| （様式12-2号） （様式12-3号宮建国保喪失者） |
医療保険と介護保険の自己負担額が著しく高額になったとき | |
| （様式13号） | 高額療養費の貸付を申請するとき | |
| （様式14号） | 特定疾病（人工透析・血友病等）の診療を受けるとき | |
| （様式15号）（様式15-2号） | 組合員又は家族が出産したとき | |
| （様式16号） | 組合員又は家族が死亡したとき | |
| （様式17号） | 組合員が病気やケガ等で仕事ができないとき | （両面印刷） |
| （様式17-2号） | 女子組合員が出産のため仕事ができないとき | |
| （様式18号） | 市町村で実施している各種検診を受けたとき | |
| （様式19号） | 人間ドック・脳ドック・健康診断・アスベスト検診を受けたとき | |
| （様式21号） | 組合員又は家族が高額な療養を受けるとき | （両面印刷） |
| （様式22号） | 低所得世帯の方が入院し、一般世帯の食事療養費を支払ったとき | |
| （様式24号） | 出産育児一時金の前払申請をするとき | |
| （様式25号） | インフルエンザ予防接種を受けたとき | |
| （様式25-2号） | 新型コロナウイルス感染症予防接種を受けたとき | |
| ①第三者の行為による被害届 | 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき | |
| ②事故発生状況報告書 | 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき | |
| ③第三者行為による傷病届 | 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき | |
| ④念書 | 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき | |
| ⑤誓約書 | 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき | |
| ⑥人身事故証明書入手不能理由書 | 交通事故などの第三者行為の被害にあい交通事故証明書が「物件事故」扱いの場合 | （両面印刷） |