給付金関係申請書
| こんなとき | 各種申請書様式 | ダウンロード |
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| 医療費の全額（10割）を支払ったとき | （様式11-1号） |  |
| 治療用の装具を購入、装着したとき | （様式11-2号） | |
| 高額療養費に該当したとき | （様式12号） | （両面印刷） |
| 医療保険と介護保険の自己負担額が著しく高額になったとき | （様式12-2号） （様式12-3号宮建国保喪失者） |
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| 高額療養費の貸付を申請するとき | （様式13号） | |
| 特定疾病（人工透析・血友病等）の診療を受けるとき | （様式14号） | |
| 組合員又は家族が出産したとき | （様式15号） （様式15-2号） |
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| 組合員又は家族が死亡したとき | （様式16号） | |
| 組合員が病気やケガ等で仕事ができないとき | （様式17号） | （両面印刷） |
| 女子組合員が出産のため仕事ができないとき | （様式17-2号） | |
| 市町村で実施している各種検診を受けたとき | （様式18号） | |
| 人間ドック・脳ドック・健康診断・アスベスト検診を受けたとき | （様式19号） | |
| 組合員又は家族が高額な療養を受けるとき | （様式21号） | （両面印刷） |
| 低所得世帯の方が入院し、一般世帯の食事療養費を支払ったとき | （様式22号） | |
| 出産育児一時金の前払申請をするとき | （様式24号） | |
| インフルエンザ予防接種を受けたとき | （様式25号） | |
| 新型コロナウイルス感染症予防接種を受けたとき | （様式25-2号） | |
| 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき | ①第三者の行為による被害届 | |
| 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき | ②事故発生状況報告書 | |
| 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき | ③第三者行為による傷病届 | |
| 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき | ④念書 | |
| 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき | ⑤誓約書 | |
| 交通事故などの第三者行為の被害にあい交通事故証明書が「物件事故」扱いの場合 | ⑥人身事故証明書入手不能理由書 | （両面印刷） |