医療費が高額になったとき

高額療養費

病院などの窓口で支払った1カ月（1日～末日）ごとの医療費の自己負担額が自己負担限度額（下記表を参照）を超えた場合、超えた分の金額を支給します。

高額療養費の自己負担額

① 70歳未満

所得 区分	被保険者全員の 基礎控除後の 所得額合計	1ヶ月の自己負担限度額
		3回目まで （過去12ヶ月間の高額療養費該当数）	※④ 4回目から
ア	901万円超	252,600円 ＋（総医療費 - 842,000円）× 1%	140,100円
イ	600万円超901万円以下	167,400円 ＋（総医療費 - 558,000円）× 1%	93,000円
ウ	210万円超600万円以下	80,100円  ＋（総医療費 - 267,000円）× 1%	44,400円
エ	210万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税	35,400円	24,600円

② 70歳以上

所得区分		負担割合	判定基準	1ヶ月の自己負担限度額（世帯単位）
				外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
現役並み	Ⅲ	3割	課税所得690万円以上	252,600円 ＋（総医療費-842,000円）×1％ ＜140,100円＞
	Ⅱ		課税所得380万円以上	167,400円 ＋（総医療費-558,000円）×1％ ＜93,000円＞
	Ⅰ		課税所得145万円以上	80,100円 ＋（総医療費-267,000円）×1％ ＜44,400円＞
一般		2割 又は 1割	課税所得145万円未満	18,000円 （年間上限144,000円）	57,600円 ＜44,400円＞
非課税	Ⅱ		住民税非課税世帯	8,000円	24,600円
	Ⅰ		住民税非課税世帯 （年金収入80万円以下など）		15,000円

• ※入院時の食事代の自己負担額、室料差額など保険外診療分は除いて算定します。

③ 70歳未満の方のみを合算する場合は、同一月内の自己負担額で合算対象基準額（21,000円）以上のものを合算し上記①で算出した額になり、また70歳以上の方と70歳未満の方を合算する場合は、上記②70歳以上の高額療養費の限度額を適用した額に、70歳未満の方の合算対象基準額（21,000円）以上のものを合算し、上記①で算出した額になります。

④ 12カ月以内に4回以上対象となる場合は、4回目からの自己負担限度額については上表の< >内の金額のとおりとし、医療費に応じた1％負担は求めないことになっています。

⑤ 70歳未満の人工透析を必要とする慢性腎不全の方で、医師の証明を受け「特定疾病療養受療証交付申請書（様式14号）」で申請することにより、所得区分ア・イの場合は20,000円、所得区分ウ・エ・オ、70歳以上の方及び血友病等については、10,000円となっています。

マイナ保険証

医療機関等（※）の窓口でマイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

• ※オンライン資格確認を導入している医療機関

限度額適用認定証

同一医療機関での入院又は外来診療の1ヶ月の窓口負担が高額になる際に、事前に医療機関へ提示するもので、これにより窓口負担が減額されます。 なお、70歳以上の方は非課税世帯と現役並みⅠ・Ⅱの場合のみ手続きが必要になります。

一般、現役並みⅢの場合は「高齢受給者証」を提示してください。

• 必要書類 ①様式21号 限度額適用認定申請書
• ②宮建国保に加入している全員分の課税所得証明書等
•  （「所得額・控除額・課税額」が全て記載されているものが必要です。お住まいの市町村ごとに名称が異なります。）

ご提出いただく課税所得証明書等の必要な年度

診療月

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

必要年度

昨年度の課税所得証明書等 （おととしの1月から12月の所得）

今年度の課税所得証明書等 （昨年の1月から12月の所得）

【限度額適用認定証の発効日について】

限度額適用認定証の有効期間は、申請手続きをした月の1日からとなり、入院等をした月の翌月になってから手続きをした場合、前月に遡って発行することはできません。 なお、発行前に支払った医療費（保険外診療の負担分や食事負担額を除く）が自己負担限度額を超えた場合は、「高額療養費支給申請（様式12号）」を行い、自己負担限度額を超えた分の金額の支給を受けることになります。

院外処方の合算

70歳未満の方が高額療養費の支給対象となるのは、1ヶ月中に病院で支払った一部負担金（保険診療3割又は2割分）が自己負担限度額を超えた場合です。

主に入院した時に該当することが多いのですが、同じ月に外来（通院）でかかった分でも1つの医療機関ごと（同一医療機関に医科と歯科がある場合は、それぞれ別）に21,000円以上の場合は、合算することができます。

また、院外処方（通院した医療機関から処方せんをもらって調剤薬局で薬をもらうこと）によって薬局で支払った金額は、処方せんを書いた医療機関と同じとみなされるため、医療機関で支払った金額と薬代の合計額が21,000円以上の場合も高額療養費の合算対象となります。

高額医療費貸付制度

医療費の自己負担額が一定額を超え限度額適用認定証を使用しない場合は、申請により後日高額療養費として払い戻されますが、診療の際に窓口で一時支払わなければならないので金額が大きくなると大変困ることがあります。

そこで宮建国保では「高額医療費貸付基金」を設け、医療費支払資金を必要とする組合員の方に次の条件により貸付を行っております。

1. 資金は、高額療養費が支給される被保険者の世帯の組合員に貸付けます。
2. 高額療養費の受領を理事長に委任し、借り受けた資金の償還に充てることになります。
3. 貸付金額は、高額療養費の支給見込の9割相当（1,000円未満切り捨て）の額となります。
4. 貸付期間は高額療養費が支給されるまでとし、無利子です。

高額医療・高額介護合算制度

1年間（毎年8月1日～翌年7月31日まで）の医療保険と介護保険における自己負担の合算額が著しく高額になる場合に、負担を軽減する制度です。

入院時の食事代の自己負担額、室料差額など保険外診療分は除いて算定します。

①70歳未満

所得区分	旧ただし書所得	自己負担限度額 （国保＋介護保険）
ア	901万円超	212万円
イ	600万円超901万円以下	141万円
ウ	210万円超600万円以下	67万円
エ	210万円以下	60万円
オ	住民税非課税世帯	34万円

②70歳以上

所得区分	負担割合	自己負担限度額 （国保＋介護保険）
現役並み	Ⅲ	3割	212万円
	Ⅱ		141万円
	Ⅰ		67万円
一般		2割	56万円
非課税	Ⅱ		31万円
	Ⅰ		19万円